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  • Sun 14 Mar 2021
  • Categoria: Oculistica

Iniezioni e inserti intravitreali

Le iniezioni intravitreali (IVT), procedura affermatasi negli ultimi anni in campo oftalmico, rappresentano una possibile cura di diverse patologie oculari, retiniche e maculari, in primis la Degenerazione Maculare Senile nella sua forma più grave: quella "umida", ma anche la Retinopatia Diabetica, le Occlusioni Venose Retiniche, il Glaucoma Neovascolare e in genere le maculopatie essudative e\o con neovascolarizzazione.

Numerosi farmaci possono essere iniettati all’interno dell’occhio (Avastin, Lucentis, Beovu, Eylea, Ozurdex, ecc) in considerazione della patologia che si vuole trattare.

Le intravitreali si riferiscono all’introduzione del farmaco con un ago  che, attraversando la sclera, la parete esterna bianca dell'occhio, riversa il contenuto della siringa nella cavità oculare interna riempita dal corpo vitreo. Le iniezioni intravitreali si differenziano da quelle peri-oculari, dove i farmaci sono distribuiti intorno all’occhio.

L'iniezione intravitreale è, solitamente, una procedura veloce e solo lievemente fastidiosa. Deve, comunque, essere praticata in sala operatoria per rendere minimi i rischi infettivi.

Il Lucentis,  il  Beovu e l'Eylea sono farmaci anti-VEGF, vale a dire che agiscono contro una molecola capace di stimolare la proliferazione di nuove arterie e vene. Hanno proprietà anti-angiogenetiche e anti-edemigene. Il VEGF, o fattore di crescita delle cellule endoteliali vascolari, è una molecola molto importante nella regolazione dei capillari sanguigni. La sua presenza è fondamentale per permettere un corretto sviluppo della vascolarizzazione corporea. Tuttavia, in alcune malattie, particolarmente in quelle caratterizzate da un danno ischemico, il VEGF è prodotto in eccesso. La conseguenza di questa iper-produzione è spesso una crescita anomala di nuovi vasi sanguigni o lo stravaso di fluido dai capillari:  la  Degenerazione Maculare Senile "umida"  e la Retinopatia Diabetica ne sono il tipico esempio.

L'Avastin, nome commerciale del Bevacizumab, è un farmaco inizialmente ideato per la cura del cancro del colon-retto. Nella cura dei tumori è iniettato endovena. L'utilizzo in campo oculare di questa medicina è iniziato a seguito delle osservazioni dei positivi effetti visivi che si ottenevano con l'uso di questo farmaco nei pazienti affetti da tumore e contemporaneamente da una delle malattie oculari sopraelencate. Il passaggio dalla somministrazione endovena a quella endovitreale è stato poi obbligato dal fatto che la via sistemica (endovena) comportava un maggior numero di effetti collaterali.

Il Lucentis, nome commerciale del Ranibizumab, è invece un farmaco studiato specificamente per l'uso oculare  ("on label"). Da un punto di vista strutturale, tuttavia, il Lucentis non è altro che un frammento dell'Avastin, modificato per renderlo (più) adatto alla somministrazione oculare. Caratteristiche del Lucentis rispetto all'Avastin sono una maggior affinità per il VEGF e una migliore penetrazione oculare. E un costo notevolmente più alto.

Dopo anni di dispute, dubbi e soprattutto tanti soldi spesi da  parte dei pazienti in primis, è finalmente arrivato il verdetto scientifico:

L'Avastin e il Lucentis sono ugualmente efficaci e sicuri nel trattamento dell'AMD neovascolare. Il miglioramento visivo è stato uguale sia nei pazienti trattati con Avastin  sia in quelli trattati con Lucentis. Anche la sicurezza è risultata uguale con entrambi i prodotti.

Il risultato del CATT trial è stato pubblicato sulla prestigiosa rivista New England Journal of Medicine, per cui chi da oggi in poi sosterrà che il Lucentis è superiore all'Avastin sosterrà il falso a discapito dei pazienti, soprattutto  dal loro  punto di  vista economico ("Ranibizumab and Bevacizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration." N Engl J Med. 2011 Apr 28).

Un'iniezione intravitreale non si discosta molto da un'iniezione praticata in qualsiasi altra parte dell'occhio. Tuttavia è necessario qualche accorgimento.

Le palpebre sono aperte da un piccolo divaricatore, il blefarostato. L'occhio, previa anestesia topica, è disinfettato con iodo-povidone, un liquido in grado di uccidere tutti i germi in pochi secondi. A seguito di una seconda dose di anestetico locale, il chirurgo da una siringa con ago molto piccolo (30 gauge) inietta una quantità minima di farmaco (di solito 0,05 ml) all'interno dell’occhio.
La puntura è eseguita nella sclera, la parte bianca dell’occhio, a circa 3,5-4 mm dalla cornea, direttamente nella cavità vitreale.

A fine procedura, l'occhio è nuovamente disinfettato e medicato con antibiotico.
La procedura non è particolarmente dolorosa, se l'anestetico è usato correttamente e per il tempo necessario.
Dopo l'iniezione è possibile avvertire come delle mosche volanti all'interno del campo visivo che scompaiono in genere dopo qualche ora. Nel punto d’iniezione potrà comparire una piccola emorragia.
In genere, già il giorno dopo, tutto torna alla normalità.

I rischi delle iniezioni intravitreali sono soprattutto dipendenti dal tipo di farmaco iniettato.
La procedura per se è molto sicura, se fatta correttamente. E' possibile che l'ago tocchi il cristallino con conseguente Distacco di  retina o Cataratta, ma sono evenienze davvero rare e legate a un'estrema imperizia chirurgica.

Tutti  i  farmaci usati  nelle  IVT sono, in sostanza,  medicine molto sicure, con scarsi rischi sia per l'occhio sia per la salute generale.

I farmaci corticosteroidei invece, come il triamcinolone, il desametazone e il fluocinolone, possono portare allo sviluppo di glaucoma (30%) e cataratta (80-100%). Il loro utilizzo va, infatti, considerato con cautela.

Comune a tutti i farmaci è invece il rischio d'infezione. L'endoftalmite è, infatti, una potenziale complicanza di queste procedure, benché rarissima (una su diverse migliaia di casi).

L'efficacia delle iniezioni intravitreali dipende dal tipo di malattia trattata e dal grado di avanzamento della malattia stessa.

Per quanto riguarda la degenerazione senile, Lucentis è stato il primo farmaco a essersi dimostrato efficace nel migliorare l'acuità visiva nei pazienti trattati.
Anche la terapia con Avastin è molto efficace nella Degenerazione Maculare Senile cosi come nel diabete e nelle altre malattie prima elencate così come evidenziato dal CATT study, pubblicato nell'Aprile 2011. Con la terapia intravitreale di farmaci anti-VEGF è lecito aspettarsi una stabilizzazione del quadro nel 95% dei casi, mentre un miglioramento si verifica in più del 70%.
L'efficacia di azione del farmaco dentro l'occhio è, infatti, limitata.
Sia Lucentis, sia Avastin, agiscono all'incirca per un mese, al termine del quale devono essere nuovamente iniettati.

Ultimamente solo il BEOVU  (nome commerciale  del principio attivo Brolucizumab), uno tra gli ultimi arrivati, mostra  maggiore durata d'azione, permettendo di poter ridurre a una periodicità bi-trimestrale  le iniezioni di mantemimento, dopo aver eseguito il ciclo completo delle prime tre  iniezioni  con cadenza mensile come il  Lucentis o l'Eylea.
Le iniezioni sono, in genere, ripetute fino al regredire della patologia, o fino alla perdita di efficacia.

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